Pilar, alumna de uno de nuestros cursos PreCliqueros, nos lanzó un guante repleto de dudas en referencia a los hemocultivos ¿Cuántas muestras tomar? ¿Cuándo es el momento idóneo para realizar la extracción? ¿Se deben extraer las muestras de brazos diferentes? Este “saco” de preguntas nos encanta, así que lo hemos recogido y ¡nos hemos puesto al lío!
Como son varias las preguntas, hemos hecho nuestra ruta habitual (Preevid, Guías de Práctica Clínica [GPC], y revisiones sistemáticas). Tras la búsqueda, hemos encontrado tres documentos que, aunque no son GPC, nos han parecido interesantes, sobre todo por ser todos bastante actuales:
Hemos buscado guías españolas, ya que desde PreClic siempre decimos que este tipo de documentos deben estar contextualizados al país donde se vayan a implementar. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna. Sí que hemos localizado este documento de Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica denominado “ Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares” (1).
Un documento de Estándares del Reino Unido para investigaciones de microbiología denominado B 37 Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species), cuya última actualización fue en el 2018 (2). Estos estándares parten del gobierno de Reino Unido y son una colección de algoritmos y procedimientos recomendados para microbiología clínica. Podéis descargar el documento completo aquí.
La guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Microbiología A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update (3) que podéis encontrar aquí.
A través de estas tres guías, estándares y documentos (y algún recurso más) hemos intentado responder a todas las preguntas que nos planteaba nuestra compañera (y alguna más) sobre los hemocultivos. ¡Ahí va!
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| Imagen: frascos para hemocultivos. Fuente: Wikimedia Commons |
¿Cuándo es mejor realizar la extracción de los hemocultivos?
En los tres documentos se recomienda realizar la extracción en el momento en el que existe un mayor número de bacterias en el torrente sanguíneo. Este momento coincide con la aparición de escalofríos o de un pico febril. La guía de Reino Unido especifica que la fiebre ocurre unos 30-60 minutos después de la entrada de organismos en el torrente sanguíneo. Por ello, las muestras deben tomarse tan pronto como sea posible después de un pico de fiebre. Sin embargo, esta guía cita un estudio que no mostró diferencias significativas en las tasas de aislamiento para la extracción de sangre, bien a intervalos, o bien al mismo tiempo que se toman con picos de fiebre. El momento parece ser menos importante en la bacteriemia continua que en la endocarditis infecciosa.
¿Cuántas muestras debemos mandar al laboratorio?
En los tres documentos se concluye que el número de grupos de hemocultivos (anaerobio + aerobio) a extraer debe ser al menos dos. En el documento de la SEIMC comenta que “La probabilidad de recuperar el agente causal se incrementa en relación con el número de hemocultivos extraídos al paciente. Es cercana al 60-80% en el primer hemocultivo, del 80-90% cuando se cursan dos hemocultivos y del 95-99% con el tercer hemocultivo”. En general, en adultos se suele extraer dos grupos de hemocultivos. En el paciente pediátrico basta con un grupo.
¿Cuánto tiempo tiene que pasar entre la toma de diferentes grupos de hemocultivos?
La guía americana comenta que el espacio de tiempo viene dado por la agudeza del paciente. En situaciones urgentes, se pueden obtener dos o más grupos de hemocultivos de forma secuencial en un corto intervalo de tiempo (minutos), después de lo cual se puede iniciar la terapia empírica. En situaciones menos urgentes, la obtención de series de hemocultivos puede estar espaciada durante varias horas o más.
En la guía de la SEIMC se comenta que “no existe una recomendación universal sobre el intervalo de tiempo a respetar entre cada extracción y aunque por lo general se aconseja que estén separadas 10-30 minutos, este intervalo se puede acortar en situaciones de extrema urgencia e incluso en estos casos, para no retrasar el tratamiento antibiótico, pueden extraerse los hemocultivos simultáneamente de extremidades diferentes”.
Los tres documentos indican que los hemocultivos deben realizarse antes del inicio del tratamiento antibiótico. Si esto no se pudiera, la toma de sangre debe realizarse siempre justo antes de la siguiente dosis (concentración valle). La guía británica indica, además, que si los pacientes han recibido tratamiento antimicrobiano previo, se debe considerar la bacteriemia incluso si los resultados del hemocultivo son negativos.
Sobre este tema también hemos encontrado una entrada en Preevid, que os animamos a leer.
¿Es recomendable sacar los hemocultivos antes o después de administrar antipiréticos?
Ninguno de los documentos hacen referencia a este tema. Sí que hemos encontrado una entrada en Preevid del 2016 que responde específicamente esta pregunta, aunque ellos tampoco encontraron ninguna recomendación al respecto (únicamente consiguieron encontrar resultados sobre la extracción de hemocultivos y antibioterapia).
De acuerdo, ya sé cuál es el momento perfecto para extraer la muestra. ¿Lo hago mediante venopunción o puedo extraer la sangre a través de un catéter?
Los tres documentos coinciden en que la extracción de hemocultivos a través de un catéter aumenta la contaminación de los mismos, originando mayores tasas de falsos positivos. Además, la guía británica hace mención a un estudio que muestra que desechar una alícuota de sangre de catéter de 10 ml no disminuye la contaminación de los hemocultivos. En la guía de la SEIMC indica que los hemocultivos se deben extraer por venopunción excepto si se pretende diagnosticar una infección de catéter. En ese caso, además, se debe acompañar la extracción del catéter con otra por venopunción.
¿Es importante el volumen de sangre a extraer?
Los tres documentos coinciden en que el volumen extraído es el factor más importante, pues afecta a la detección de organismos en las infecciones del torrente sanguíneo. Los documentos indican que pueden producirse falsos negativos si se presentan volúmenes inadecuados. En general, se recomienda un cultivo de unos 20-30 ml por cada grupo de hemocultivos en pacientes adultos. Sin embargo, se indica que para conseguir el volumen óptimo se deben consultar siempre las instrucciones del fabricante [eso nos encanta en PreClic ;)]. Tampoco se debe exceder el volumen máximo recomendado por el fabricante. En niños y neonatos, el volumen dependerá del peso del paciente (en el documento americano podéis consultar una tabla orientativa sobre el volumen a extraer dependiendo del peso).
¿Técnica estéril? Y sobre el antiséptico a utilizar, ¿cuál es el recomendable?
En los documentos británico y americano se especifica que la técnica debe ser aséptica. En el documento de la SEIMC hacen la siguiente recomendación: “es imprescindible la utilización de guantes, preferentemente estériles, y también es útil el empleo de mascarillas desechables durante la extracción del hemocultivo y obviamente no se debe palpar con los dedos el lugar de la venopunción ni hablar o toser mientras se realiza la extracción. No se debe poner algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de su extracción.”
Respecto al mejor antiséptico a usar para limpiar la piel, la SEIMC recomienda usar clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad. La guía americana la tintura de yodo, el peróxido de cloro y el gluconato de clorhexidina son superiores a las preparaciones de povidona yodada. No obstante, en Medline, hemos encontrado una revisión sistemática de 2016 sobre la eficacia del uso de diferentes antisépticos en la extracción de hemocultivos. En esta revisión se incluyeron 7 ensayos clínicos que estudiaron en total 34.408 muestras de sangre. El resultado fue que no hubo diferencias respecto a la contaminación de la muestra entre los distintos antisépticos estudiados (antisépticos alcohólicos vs. no alcohólicos, povidona yodada vs. clorhexidina y povidona yodada vs. tintura de yodo). No obstante, los autores nombran como limitación la heterogeneidad de los estudios incluidos (diferentes concentraciones de los productos, pacientes heterogéneos y no cegamiento de las intervenciones).
¿Y debo cambiar la aguja por una nueva para inocular la muestra en el frasco?
Esta pregunta la contestaremos con una entrada de Preevid, de 2014 titulada: "conveniencia de cambiar la aguja de obtención de sangre para hemocultivo, por una nueva para su inoculación en el frasco para disminuir el índice de contaminaciones". En la evidencia encontrada por Preevid se sugiere que, aunque el cambio aguja puede reducir la contaminación en los cultivos, el riesgo de lesión por pinchazo por parte del personal sanitario aumenta, por lo que se desaconseja esta práctica. De hecho, la opción más segura para la extracción de hemocultivos son los sistemas de transferencia de vacío (sistema vacutainer o equivalente).
¿Debo realizar la venopunción de los grupos de hemocultivos en puntos diferentes o puedo usar el mismo (por ejemplo, el mismo brazo)?
Sobre este punto, únicamente en la guía británica se indica que los grupos de hemocultivos deben realizarse de dos sitios de venopunción diferentes.
Listo, ya tengo la muestra. ¿Algo más sobre su conservación hasta enviarla al laboratorio?
En todos los documentos se hace hincapié en que las muestras deben enviarse al laboratorio lo más pronto posible tras la extracción (en la guía británica especifica un máximo de 4 horas). Igualmente, todos los documentos coinciden que deben conservarse a temperatura ambiente, sin refrigerar ni conservar en una estufa.
Conclusión de PreClic
- Los hemocultivos deben extraerse durante un pico febril o lo más pronto posible tras uno.
- Siempre se deben extraer previo al comienzo del tratamiento antimicrobiano. Si no fuera posible, el momento indicado será antes de la siguiente dosis del fármaco.
- El número de grupos de muestras (un frasco aerobio + un frasco anaerobio) debe ser, en adultos, de al menos dos. Respecto al espacio de tiempo entre la toma de cada grupo no hay consenso entre los documentos utilizados, variado entre 10-30 minutos hasta varias horas. En situaciones de emergencia se puede extraer los dos grupos en el mismo momento, cambiando el sitio de venopunción.
- La extracción se debe realizar preferiblemente por venopunción, mediante técnica aséptica. Para la antisepsia de la piel parece no haber consenso entre los documentos. En el documento español se recomienda la clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad.
- El volumen a extraer parece ser el factor más importante. En adultos será de unos 20-30 ml por grupo. En el paciente pediátrico este volumen dependerá del peso del paciente.
- No se debe cambiar la aguja de la extracción por una nueva para inocular la muestra en los frascos.
Pilar, esperamos haber solucionado tus dudas. No obstante, si creéis que ha quedado alguna cuestión sobre los hemocultivos en el tintero…¡no dudéis en preguntarnos!
1. Rodríguez Díaz JC, Guna Serrano R, Larrosa Escartín N, Marín Arriaza M. Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares. 2017. 62. Rodríguez Díaz JC (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2017.
2. Health Protection Agency. Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species): UK Standards for Microbiological Investigations; 2018.
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gilligan PH, Gonzalez MD, Jerris RC, Kehl SC, Patel R, Pritt BS, Richter SS, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Snyder JW, Telford S 3rd, Theel ES, Thomson RB Jr, Weinstein MP, Yao JD. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018 Aug 31;67(6):813-816. doi: 10.1093/cid/ciy584.
4. Liu W, Duan Y, Cui W, Li L, Wang X, Dai H, You C, Chen M. Skin antiseptics in venous puncture site disinfection for preventing blood culture contamination: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud. 2016 Jul;59:156-62. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.04.004.
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