ITU por E. Coli-BLEE…¿aislamos o no?

La compañera Rro Tundra nos lanzaba hace unas semana la siguiente pregunta:

Cuando hay una ITU por E. Coli-BLEE (productores de betalactamasas de espectro extendido) diagnosticada mediante urocultivo ¿es necesario el aislamiento por contacto? ¿Depende de si está en UCI o en planta? ¿Qué pasa con las visitas?

Muy buena pregunta. Vamos a arremangarnos y ¡manos a la obra!

Imagen: E. Coli ampliado 10000 veces. Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Nuestra primera parada, como siempre, es Preevid, y ¡bingo!. Encontramos una pregunta respondida en 2015 que trata específicamente el tema que nos interesa esta semana: “Aislamiento de contacto en pacientes colonizados por Escherichia coli productoras de BLEE”. Es una entrada muy completa, que vamos a intentar resumir un poco:

• Tras la lectura de una Guía de Práctica Clínica, dos sumarios de evidencias y una revisión sistemática extraen la conclusión de que “en pacientes infectados o colonizados por bacterias resistentes a fármacos (entre ellas microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido [BLEE] habrían de adoptarse medidas de aislamiento de contacto (uso de batas y guantes) para evitar la diseminación de BLEE”.
• Sin embargo, “no hay evidencia que respalde la adopción de esta medida en el caso concreto de pacientes colonizados o infectados con Escherichia coli productoras de BLEE (los estudios realizados sugieren que la transmisión de persona a persona de E. coli productora de BLEE se puede producir pero no es común en el entorno hospitalario).
• La GPC de la “European Society of Clinical Microbiology” (2014) que citan habla de dos escenarios hospitalarios:
• En el caso de una situación epidémica o brote nosocomial se recomienda implementar precauciones por contacto en todos los encuentros con pacientes colonizados o infectados y en todos los entornos hospitalarios, a fin de reducir el riesgo de adquisición. Los trabajadores deben usar guantes y batas antes de entrar en la habitación y deben eliminar estos con prontitud y realizar después medidas de higiene de manos. No hay evidencia que respalde una recomendación a favor o en contra de asociar el uso de mascarillas.
• En una situación endémica por enterobacterias productoras de BLEE se establece la misma recomendación para los pacientes colonizados señalando como excepción la colonización por Escherichia coli productoras de BLEE: en áreas de alto riesgo tales como las unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de quemados y unidades hematológicas no hay pruebas a favor o en contra respecto a la implementación de aislamiento de contacto en los pacientes colonizados o infectados con E. coli productoras de BLEE (debido probablemente a la baja tasa de transmisión persona a persona).
• En una revisión sistemática del 2012 concluyen que existe poca evidencia sobre la que establecer conclusiones. Aún así, recomiendan la vigilancia activa (“screening” de todos los pacientes de alto riesgo), el aislamiento del paciente y la adopción de medidas cautelares específicas en el hospital ya que puede reducir la difusión, colonización e infección por organismos productores de BLEE. Sin embargo, en este mismo estudio se habla de que las precauciones de contacto y el aislamiento estricto pueden tener un impacto psicológico negativo en los pacientes.
• Estos dos documentos que cita Preevid en esta entrada (aunque hay más referencias) llaman la atención sobre la falta de evidencias sobre este tema, encontrando pocos estudios y con calidad metodológica deficiente.

¿Es posible que se hayan publicado más estudios o GPC que hablen sobre el tema desde el 2015? Pues ¡vamos a averiguarlo ahora mismo!

Guías de Práctica Clínica (GPC)

GuiaSalud: hemos encontrado la “Guía de práctica clínica: cistititis no complicada en la mujer”, de la asociación española de urología. Aunque en ella hablan de la infección por E.coli-BLEE, no dan información sobre medidas de control en el entorno hospitalario.

Hemos buscado GPC de otros países, (Reino Unidos, EEUU, Nueva Zelanda, Escocia, Australia), pero no hemos encontrado nada que nos sirva.

Vaya, nos estamos quedando sin recursos…¿seguro? Como sabéis, si no encontramos nada sobre el tema en GPC “saltaremos” a otro escalón para conseguir encontrar nuestra respuesta.

Revisiones sistemáticas

Esta vez no hemos encontrado nada en la Biblioteca Cochrane. Casi nos estamos quedando sin opciones. Pero no pasa nada, vamos a gastar nuestra última bala.

Nos metemos en Medline a través de PubMed y hacemos una búsqueda con los términos "coli" AND "Extended spectrum beta-lactamase” AND “control”. Ponemos el filtro de revisiones sistemáticas, sin encontrar ningún resultado que nos sirva. Así que ampliamos al término “revisión” (busca cualquier tipo de revisión, no necesariamente sistemática).

Y, por fin, encontramos un artículo del 2017 que nos puede guiar un poco: Contact Precautions for Preventing Nosocomial Transmission of Extended-Spectrum β Lactamase–Producing Escherichia coli: A Point/Counterpoint Review. La revisión recoge una visión general de las medidas de control para prevenir la transmisión nosocomial de E. coli-BLEE y expone argumentos a favor y en contra basada en la evidencia:

• Evidencia nueva a favor de implementar medidas de contacto:
• Como recomendaciones cita la GPC de la “European Society of Clinical Microbiology” (2014) y una guía sobre aislamientos en el entorno hospitalario de la CDC (2007).
• Tras la publicación de la GPC de la European Society of Clinical Microbiology, han aparecido nuevas evidencias sobre la transmisión de E.coli-BLEE. Los autores concluyen que “hasta que haya nuevas pruebas disponibles, se debe garantizar la implementación de las precauciones de contacto en población anciana y pacientes inmunodeprimidos para reducir la morbilidad y la mortalidad de las infecciones graves debidas a la E.Coli-BLEE. Además, deben considerarse las precauciones de contacto para controlar los clones supuestamente hiperendémicos y altamente patógenos, como la cepa ST131 H30-Rx E. coli”.
• Evidencia en contra de implementar medidas de contacto:
• Existe evidencia de una tasa de transmisión y supervivencia bajas de este patógeno en entornos hospitalarios. Además, la tasa de incidencia parece no reducirse tras implementarse estrategias de detección y medidas de aislamiento de contacto.
• En la fecha en que se publicó la revisión no existía ningún ensayo clínico que estudiarán la efectividad del aislamiento de contacto para controlar la propagación de E.Coli-BLEE. En otro tipo de estudios (cuasi-experimental y observacionales) se observó que las medidas de aislamiento de contacto resultaban ineficaces para controlar la propagación de organismos multirresistentes. Las hipótesis que se barajaron fueron que este tipo de medida es ineficiente en contextos con alto cumplimiento de higiene de manos y que las medidas de control por sí solas sin un programa de administración de antimicrobianos podían ser insuficientes.
• Conclusión de los autores:
• Aunque existe posibilidad de transmisión entre pacientes vulnerables en el entorno hospitalario que favorezca la implementación de precauciones de contacto, los beneficios potenciales de esta estrategia deben equilibrarse cuidadosamente con sus inconvenientes, como el impedimento de la atención y seguridad del paciente, la carga socioeconómica y las prioridades de control de otro tipo de infecciones.
• Es necesario lograr un alto cumplimiento de las precauciones estándar y la higiene de las manos.
• Hasta que haya más evidencia de alto nivel disponible, los autores apoyan la actitud de que los hospitales y los países deben individualizar su decisión de implementar las precauciones de contacto para los pacientes portadores de E.Coli- BLEE.

Conclusión de PreClic

• Según la evidencia disponible, parece que las medidas de protección de contacto y el aislamiento pueden ser beneficiosos en caso de brote epidémico nosocomial de E.Coli- BLEE y también en la protección de pacientes vulnerables. Sin embargo, se ha observado que este tipo de medidas parece ser ineficiente en situaciones endémicas.
• Se deben fortalecer las medidas de precaución universal, entre ellas lograr un alto cumplimiento de la higiene de manos (incluidos familiares y visitas).
• A día de hoy, y hasta que no haya más evidencia, la decisión de implementar precauciones de contacto en pacientes portadores de E.Coli-BLEE debe ser individualizada según cada hospital.
• Por ello, os animamos a preguntar al servicio de medicina preventiva de vuestro centro que os puede facilitar un protocolo individualizado para vuestro contexto.