Anemización por extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos

Nuestra compañera Eugenia Trigoso vuelve a confiarnos otra duda que ha surgido en su unidad. Siempre que tratamos temas pediátricos nos encontramos con la dificultad de hallar evidencia científica (porque suele ser una población menos estudiada por motivos fácilmente entendibles).

Imagen: la preocupación de Agnes, captura de pantalla de un capítulo de los Simpson

En concreto Eugenia nos planteaba si existe evidencia que relacione las extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos y la anemización secundaria a éstas.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid usando la categoría "Salud infantil" para especificar más nuestra búsqueda, pero no hallamos nada relacionado. En PiCuida tampoco obtenemos ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica

Esta vez ni Guiasalud ni NICE no dan respuesta a nuestra pregunta de hoy.

Revisiones sistemáticas

Tampoco en la biblioteca Cochrane encontramos nada que nos interese.

Búsqueda bibliográfica

Nos hemos lanzado con PubMed tras escoger nuestras palabras claves en DecS y seleccionarlas en MeSH a través del identificador único. 

Tabla 1: Selección de descriptores para la elaboración de la búsqueda.

Hemos montado nuestra estrategia de búsqueda con los MeSH en el buscador avanzado de PubMed:

(anemia[MeSH Terms]) AND Blood Specimen Collection[MeSH Terms] 

La primera búsqueda nos ha ofrecido mucho ruido (479 resultados). Por lo que lo recomendable es limitar los resultados con los filtros. Empezaremos por tipo de estudios: vamos modificando el tipo de estudio para ir descendiendo por la pirámide de evidencia.

Filtro Meta-Analysis: 3 Resultados.  3 Descartados.

Filtro Systematic Reviews: 4 Resultados. 4 Descartados.

Filtro Randomized Controlled Trial (RCT): 12 Resultados. 10 Descartados; 2 Seleccionados a Título y resumen.

Filtro Clinical Trial: 21 Resultados. 19 Descartados. 2 Duplicado

Filtro  Journal Article: 440 Resultados  (WTF!). 
Aplicamos nuevos filtros: Journal Article, Full text, published in the last 10 years, Humans, English, Spanish. Lo que nos da 126 Resultados, 117 Descartados, 1 Duplicado y 8 artículos seleccionados

Imagen: sangre fresca. Elaboración propia.

¿Qué hemos encontrado?  Los dos recuperados con el filtro de RCT.

MacIsaac realizó un estudio sobre extracciones de líneas arteriales. Asoció el uso de dispositivos de conservación de sangre con la reducción del volumen necesario para la obtención de muestras. No obstante, no relaciona estos dispositivos con la prevención de la anemia iatrogénica (1).

Salisbury realizó un estudio en adultos con infarto agudo de miocardio. Hemos observado que este estudio aparece referenciado en varios de los que vamos a hablar a continuación. Por eso, merece la pena echarle un buen vistazo. En este trabajo se planteó la relación entre la anemia iatrogénica y mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio. Se estudió a 17676 pacientes de 54 hospitales, de los que el 20 % desarrolló una anemia iatrogénica de moderada a severa. Por cada 50 mL de extracción sanguínea, el riesgo de pasar de anemia iatrogénica moderada a severa aumentaba un 18% (2).

¿Qué más hemos encontrado? Resumamos los resultados de los 8 artículos recuperados con el filtro Journal article.

Uno de los artículos arroja que la incidencia de la anemia en pacientes pediátricos críticos va del 23% al 41%. También justifica que la anemia en estos pacientes se puede exacerbar por la flebotomía reiterativa. Para afrontar este problema plantea estrategias de manejo de sangre del paciente que mitiguen las pérdidas. La reducción de exceso de flebotomía es un buen ejemplo que, según los autores, han de ser implementadas.

En los resultados de este estudio demostraron un 62% menos pérdidas de sangre por extracciones. El uso de "estrategias de reducción del exceso de flebotomías" consiguió no solo reducir la frecuencia, sino también el volumen de las extracciones. En las conclusiones afirman que se precisan más estudios para determinar si su aplicación debe generalizarse a todas las poblaciones de UCIP. (3)

En otro artículo se demuestra la reducción del volumen de las muestras de sangre en UCIP con el uso de sistemas cerrados. No obstante, no justifica la relación entre esta pérdida de sangre y la anemia, la asume (4). En este mismo sentido, pero en adultos, existe un estudio con 248 pacientes que usó tubos de analíticas de volumen pequeño frente a tubos de analíticas convencionales. Los resultados revelaron una menor volumen de sangre perdida en los pacientes. Sin embargo, la necesidad de transfusión en estos pacientes no fue significativamente menor (5). Un tercer estudio realizado en diferentes edades en unidades de cuidados intensivos sigue esta línea. Existe una disminución de los volúmenes de las extracciones en los servicios con políticas de reducción de volumen. Pero no vierte datos sobre la supuesta reducción de la anemia iatrogénica asociada a los mismos (6).

En el contexto español tenemos un artículo, en adultos, que  encuentra relación entre número de extracciones y anemia. Pero en su discusión afirman que existen otras variables que no han sido consideradas y podrían tener influencia. Abogan por los dispositivos conservadores de sangre para las recogidas de muestras y encuentran relación entre anemia y volumen total de sangre extraída (7).

Entre los artículos nos encontramos dos que van en sintonía con los cálculos de modelos matemáticos para el estudio de esta causa. Uno de ellos, el de Rosebraugh, asume un peso importante de las pérdidas de sangre en la anemia iatrogénica en los neonatos pretermino, sin llegar a demostrarlo. Lo que sí demuestra es que es posible reducir entre un 41% y un 48% el volumen en las muestras de sangre (8).

El otro estudio es un modelo matemático que pretende justificar la anemización en pacientes. Éste encontró que se puede reducir el volumen de sangre para las determinaciones de electrolitos o recuento de células sanguíneas. Por lo que se precisan de dispositivos de recolección que precisen menos sangre. Lo más destacado de este artículo es la descripción de variables implicadas ya nombradas en alguno de los anteriores que no habían sido abordadas: media de Hb inicial, peso corporal promedio, perdidas de solo 25 ml de sangre por día por flebotomía, sexo y tiempo de estancia (9). Este estudio nos hace "el pase de la muerte" para desarrollar nuevos proyectos en esta línea en neonatos (o en otras poblaciones) enfocandonos en estas variables ¿encontraremos una respuesta científica para según qué casos?

Por último, vamos a revisar un comentario de revista científica que resume varios de los artículos presentados. En opinión del autor, las extracciones de sangre no son la causa principal de la anemia, sino más bien el resultado. A presencia de anemia, mayor número de extracciones y, por ende, mayor volumen de sangre perdida. Afirma también que se deben seguir las recomendaciones de los estudios, en especial, la política de reducción de volumen y frecuencia de las extracciones, a pesar de la falta de evidencia sólida. Van der Bom cree que las causas de la anemia iatrogénica deben buscarse en otras intervenciones (10).

Conclusión de PreClic:

No existe evidencia suficiente de que las extracciones sean causa de la anemia iatrogénica. No obstante, las políticas de reducción del volumen y de la frecuencia de las extracciones son necesarias dado que está demostrado que con menor volumen y frecuencia es suficientes para el control de los valores analíticos.

Los estudios actuales se encaminan hacia el análisis de otras variables asociadas poco estudiadas hasta el momento, como son:

- Media de hemoglobina inicial.

- Peso corporal promedio.

- Pérdida < 25 ml de sangre/día por extracciones.

- Género.

- Tiempo de estancia.

Creemos que hay un gap (o vacío de conocimiento para los más cervantinos) importante en este tema. Parece que estamos ante otra oportunidad para que os lancéis a realizar estudios que vayan en este sentido.

Biliografía

1. MacIsaac CM, Presneill JJ, Boyce CA, Byron KL, Cade JF. The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients. Anaesth Intensive Care. 2003 Dec;31(6):653–7. 
2.  Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, Masoudi FA, Lai S-M, Chan PS, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2011 Oct;171(18):1646–53. 

3. Steffen K, Doctor A, Hoerr J, Gill J, Markham C, Brown SM, et al. Controlling Phlebotomy Volume Diminishes PICU Transfusion: Implementation Processes and Impact. Pediatrics. 2017 Aug;140(2). 

4. Valentine SL, Bateman ST. Identifying factors to minimize phlebotomy-induced blood loss in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):22–7. 

5. Dolman HS, Evans K, Zimmerman LH, Lavery T, Baylor AE, Wilson RF, et al. Impact of minimizing diagnostic blood loss in the critically ill. Surgery. 2015 Oct;158(4):1083–8. 

6. Ullman AJ, Keogh S, Coyer F, Long DA, New K, Rickard CM. “True Blood” The Critical Care Story: An audit of blood sampling practice across  three adult, paediatric and neonatal intensive care settings. Aust Crit Care. 2016 May;29(2):90–5. 

7. Mendoza Delgado MD, Suero Zunon R, Sanchez Sanchez ML. [Drawing of blood and anemia of the critical patient]. Enferm intensiva. 2009;20(4):141–7. 

8. Rosebraugh MR, Widness JA, Nalbant D, Veng-Pedersen P. A mathematical modeling approach to quantify the role of phlebotomy losses and need for transfusions in neonatal anemia. Transfusion. 2013 Jun;53(6):1353–60. 

9. Lyon AW, Chin AC, Slotsve GA, Lyon ME. Simulation of repetitive diagnostic blood loss and onset of iatrogenic anemia in  critical care patients with a mathematical model. Comput Biol Med. 2013 Feb;43(2):84–90. 

10. Van der Bom JG, Cannegieter SC. Hospital-acquired anemia: the contribution of diagnostic blood loss. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1157–9.