Heridas con cultivo positivo… ¿antibiótico sí o no?

Imagen: OMS/WHO

La primera entrada de 2019 se la dedicamos a la duda de Irene: ¿es necesario administrar antibióticos por vía sistémica a pacientes que presentan heridas con cultivo positivo y antibiograma pero sin signos de infección en el lecho de la herida?

¿A vosotros os ha surgido la misma duda? Pues tranquilos, porque en esta entrada vamos a resolverla.

Como siempre, hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos una entrada sobre uso de antibióticos en infecciones del sitio quirúrgico. Aunque la entrada habla tanto de prevención como tratamiento, nos quedamos con algunas recomendaciones respecto al tratamiento de una herida ya infectada. En este caso, Preevid extrae la información de:

• Up to date: “las infecciones superficiales de las incisiones pueden manejarse sin antibióticos. Para infecciones más severas, especialmente cuándo hay evidencia de extensión a tejido adyacente o signos sistémicos, se debe comenzar con tratamiento empírico utilizando antibióticos de amplio espectro con cobertura de la flora esperada en el sitio de operación, así como cocos gram positivo de la piel”.

• Una Guía de Práctica Clínica de Reino Unido del 2008: “cuando se sospecha de infección, como comienzo de tratamiento, se debe administrar un antibiótico que cubra los probables organismos causantes de la infección, considerando los patrones de resistencia local y los resultados de pruebas microbiológicas a la hora de escoger un antibiótico”.

Sin embargo, esta entrada de Preevid es del 2011, por lo que, por supuesto, hay que seguir buscando evidencia más actualizada.

¿Cuál es el siguiente paso? Exacto: buscaremos Guías de Práctica Clínica (GPC). Comenzamos por GuiaSalud y encontramos Guía de práctica clínica: prevención y tratamiento de las lesiones por presión, realizada en el 2013 en el Hospital Clínico Universitario Lozano de Blesa de Zaragoza. La GPC está caducada pero, como ha pasado poco tiempo (junio del 2018), le echamos un vistacillo. Respecto al tema que nos interesa encontramos las siguientes recomendaciones:

• Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular (la recogida de exudado mediante frotis detecta solo contaminantes de superficie).
• Ante un cultivo positivo más de 100.000 bacterias/gr. de tejido se planteará un tratamiento antibiótico específico. El tratamiento antibiótico a nivel sistémico será bajo prescripción médica. 

No obstante, mirando las referencias en las que se basa esta recomendación, encontramos que se extraen de un documento de consenso del 2003 (qué importante es la lectura crítica). Mmmm, no nos quedamos satisfechos, pero vamos por buen camino. Siguiente parada: GPC de otros países.

Nos vamos a la página de NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), donde podemos encontrar GPC y otros recursos basados en la evidencia de Reino Unido. Allí encontramos tres guías que dan información sobre infecciones en distintos tipos de heridas. Veamos qué nos dicen:

La GPC sobre infecciones de heridas del sitio quirúrgico, actualizada en 2017, nos dice que:

• Cuando se sospecha una infección en el sitio quirúrgico (es decir, celulitis), ya sea de novo o debido a un fracaso del tratamiento, administrar al paciente un antibiótico que cubra los organismos causantes probables. Se deben considerar los patrones de resistencia locales y los resultados de las pruebas microbiológicas para elegir un antibiótico.

La GPC sobre úlceras por presión, publicada en el 2014, en la parte sobre antibióticos sistémicos y antisépticos, recomienda:

• Después de una evaluación de la piel, se debe ofrecer antibióticos sistémicos a adultos con úlceras por presión si se presenta alguna de los siguientes situaciones:
• Evidencia clínica de sepsis sistémica.
• Propagación de la celulitis.
• Osteomielitis subyacente.
• Se debe hablar con el departamento de microbiología del hospital sobre qué antibiótico ofrecer para garantizar que el antibiótico sistémico elegido sea eficaz contra las cepas locales de infección.
• No se debe ofrecer antibióticos sistémicos a adultos basándose sólo en cultivos de heridas positivas sin evidencia clínica de infección.

Por último, la GPC sobre pie diabético, actualizada en el 2016, en el caso de infección de la herida nos recomienda:

• Si se sospecha una infección en el pie diabético y hay una herida, se debe enviar una muestra de tejido blando o hueso desde la base de la herida desbridada para un examen microbiológico. Si esto no se puede obtener, se debe tomar la muestra mediante un hisopo profundo.
• Se debe considerar realizar una radiografía del pie afectado para determinar el alcance del problema. Considerar la presencia de osteomielitis incluso si no se confirma con una radiografía. En ese caso, si se sigue sospechando, realizar una resonancia magnética.
• Iniciar el tratamiento con antibióticos para la sospecha de infección del pie diabético tan pronto como sea posible. Tomar cultivos y muestras antes, o lo más cerca posible, del inicio del tratamiento con antibióticos.
• Decidir el régimen de antibióticos dirigidos para las infecciones del pie diabético según la respuesta clínica a los antibióticos y los resultados del examen microbiológico. No ofrecer tigeciclina para tratar las infecciones del pie diabético a menos que otros antibióticos no sean adecuados.

Como veis, estas tres guías ya nos dan recomendaciones bastante completas, y además, según el tipo de herida que nos encontremos. Aún así, nos hemos querido dar un paseo por PubMed para ver si encontramos más GPC sobre el tema. ¿Podemos encontrar guías a través de PubMed? ¡Pues sí! Solo hay que hacer la búsqueda como hacemos habitualmente y luego aplicar el filtro Guideline (os dejamos una captura de pantalla para que lo veáis).

Imagen: captura de pantalla filtros PubMed, elaboración propia

Con la estrategia de búsqueda usada y aplicando el filtro que os hemos comentado hemos encontrado 11 guías, aunque solo una de ellas tiene menos de cinco años. Esta GPC de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas trata sobre la prevención y tratamiento de biofilms (no solo en heridas). En la parte sobre heridas crónicas las recomendaciones son las siguientes:

• No hay evidencia para apoyar el uso de agentes antimicrobianos sistémicos en el tratamiento de infecciones crónicas asociadas a heridas y su curación, aunque este enfoque terapéutico sea bastante común en la práctica clínica.
• Es necesario conseguir clarificar cuándo tratar (signos obvios de infección versus sin signos obvios de infección).
• Si finalmente el tratamiento se considera necesario, la terapia de combinación puede ser más efectiva (dos antibióticos con diferentes mecanismos de acción, tratamiento sistémico + local, antibiótico + desinfectante local). 

Finalmente, hemos encontrado una revisión sistemática de la Cochrane del 2016, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de los antibióticos sistémicos y tópicos, y los antisépticos tópicos en la curación de las úlceras por presión infectadas y no infectadas. Sin embargo, no encontraron ensayos clínicos que evaluaran el uso de antibióticos por vía sistémica, por lo que las conclusiones de la revisión no nos sirven. No obstante, si queréis echarle un vistazo, sí que evaluaron los efectos de antimicrobianos tópicos. Alerta de spoiler: los autores concluyen que no existe suficiente evidencia a favor del uso de ningún tratamiento antimicrobiano en particular en comparación con otro.

Conclusión de PreClic

Tras la búsqueda, parece que existe una falta de evidencia sólida sobre el uso de antibióticos sistémicos en el caso de heridas colonizadas (cultivo positivo) sin signos claros de infección. La mayoría de las recomendaciones que nos ofrecen las GPC se basan en el consenso de los autores de las guías, que tienen en cuenta la problemática de las resistencias a los antibióticos. Por ello, como conclusión, la recomendación sería:

• No usar antibióticos por vía sistémica en heridas con cultivo positivo a no ser que exista evidencia clínica de sepsis sistémica, propagación de la celulitis u osteomielitis subyacente. 
• En el caso de pie diabético, si se sospecha de infección se debe iniciar el tratamiento con antibióticos tan pronto como sea posible, siempre tomando cultivos y muestras antes, o lo más cerca posible, del inicio del tratamiento con antibióticos.
• ¡Muchas gracias por tu pregunta, Irene ! Esperemos que este año nos traiga muchas más preguntas , ya que esa curiosidad “insaciable” es la que nos mantiene siempre actualizados… ¡y nos encanta!

¡Feliz comienzo de año, PreCliqueros!