Nuestro compañero Armando Nazareth Díaz nos pregunta desde México: ¿Cuál es la evidencia para el cambio de los sistemas de infusión por bomba del propofol?
Desarrollamos la búsqueda al estilo PreClic. Primero nos acercaremos a un banco de preguntas de calidad como Preevid. Utilizamos los términos “Sistema infusión” para ser amplios en nuestra búsqueda y no nos encontrarnos con “silencio” en los resultados, precisamente. Son hasta 29 entradas. De éstas, hemos seleccionado dos entradas, que comentamos.
En base a un protocolo, afirman que se deben cambiar los sistemas de infusión antes de 72 horas. En las excepciones a la norma apuntan: “Que contengan sustancias lipídicas como nutrición parenteral que se cambiará cada 24h (Categoría 1B) y el propofol cada 12h (Categoría IA)".
En el anterior extracto podéis ver la fuerza de la recomendación (entre paréntesis). Una forma típica de informarnos sobre el nivel de evidencia que sustenta la afirmación. Nos hubiera gustado revisar las referencias, pero el texto no es accesible con el enlace facilitado.
La segunda pregunta que hemos seleccionado se basa en una guía RNAO de 2008 y dice “Se recomienda cambiar los equipos con una frecuencia de 72 horas, con excepción de si se incluyen lípidos, sangre o hemoderivados; cuando se administran productos fraccionados (inmunoglobulina IV, factores de coagulación, albúmina), se deben cambiar al término de la infusión"
Hemos entrado en la web de RNAO, pero esta guía no se ha vuelto a revisar desde 2008. Hace una década (que se dice pronto).
Damos un paso más en la búsqueda de productos basado en la evidencia y llegamos a GuiaSalud, la página del Ministerio de Sanidad de España de Guías de Práctica Clínica (GPC). Hemos usado el término venosa con el fin de ampliar el campo de búsqueda a terapias intravenosas. Encontramos la GPC Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos (GPC vigente hasta el 31-may-2019). Es esta guía se nos explica:
“Sistemas de perfusión continua, tanto primarios como empalmes secundarios, que no administran lípidos o productos sanguíneos pueden mantenerse más de 96 horas (…) Cuando la perfusión es de productos de nutrición parenteral con lípidos hay estudios que sugieren incremento del riesgo de infección, requiriendo el cambio de los sistemas cada 24 horas. En la transfusión de productos sanguíneos los sistemas se cambiarán cada 4 horas.”
Como veis todo sigue yendo en la misma línea y ya tenemos un producto que no está caducado o muy pasado. Osea que ¡vamos bien!
Pasando a un nivel internacional, nos paseamos por las GPC de NICE, que siempre están muy completas. Tras varios intentos de estrategias fallidas nos hemos quedado con la búsqueda simple de change infusion line drug. Entre los 192 resultados que nos devuelve, seleccionamos un resultado:
- Healthcare-associated infections: prevention and control in primary and community care
Buscando en la pestaña de evidencia en la que se basa el documento hemos accedido a la GPC
- Infection: prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care.
Aquí se explica que en los fluidos donde se favorece el crecimiento bacteriano, como las emulsiones lipídicas o lo productos sanguíneos, se indican cambios más frecuentes que cada 72 horas. En los productos sanguíneos los sistemas se deben cambiar cada 12 horas o según fabricante. En el caso de las nutriciones parenterales deben cambiarse cada 24 horas. No se menciona específicamente el propofol, aunque entendemos que por la características lipídicas no más de 24 horas. Lo que seguiría la línea de los resultados anteriores (1).
Tras esto, hemos querido hilar más fino y nos hemos ido a buscar revisiones sistemáticas en The Cochrane library con los términos change AND infusion line AND infection en el texto completo. Son 42 resultados de los que se ha seleccionado uno como relevante.
La revisión sistemática expresa que los cambios de los sistemas de infusión que no contienen hemoderivados, sangre o lípidos en un intervalo hasta de 96 horas, no afectan al riesgo de bacteriemia asociada a la infusión o al catéter en vías centrales o periféricas. No obstante varios estudios incluidos en la revisión tenían riesgo de sesgo. Por lo tanto, se requieren más datos con respecto a las tasas e incidencias de bacteriemia relacionada con sistemas de infusión y catéteres donde los pacientes reciben emulsiones lipídicas.(2)
Por último nos fuimos a revisar nuestra "siempre disponible" base de datos de cabecera, PubMed. La búsqueda ((change) AND ((infusion) AND line)) AND drug arrojó 304 resultados que con el filtro de GPC o Revisión Sistemática se quedaban en 0 resultados. Con el filtro de Estudios Clínicos Aleatorizados tenemos 72 resultados que descartamos todos por título. El último filtro que probamos fue el de Revisión. 12 resultados que se descartaron todos por título.
Se realizó una segunda estrategia ((change) AND ((infusion) AND line)) AND infection que presentó 29 resultados, los cuales fueron descartados por título.
Visto lo visto no nos vamos a dejar en el tintero lo que dicen los fabricantes del fármaco. Porque ¿dirán algo ¿no? Vamos a otro de esos MUST para las búsquedas de PreClic: CIMA AEMPS.
“Al igual que con las emulsiones grasas, la perfusión de Propofol 10 mg/ml a través de un sistema de perfusión no deberá sobrepasar las 12 horas. Pasadas 12 horas, la línea de perfusión y el frasco de Propofol deben desecharse o sustituirse si es necesario.
Y en el 100% de las 14 Fichas técnicas de propofol que hay en el mercado español, los fabricantes son unánimes: cambio de sistemas a las 12 horas.
Conclusión de Preclic
A pesar de que en la revisión sistemática nos indica que son necesarios más estudios, el resto de documentos (GPC y bancos de preguntas) señalan que el cambio debe realizarse antes de las 24 horas.
Con respecto a las recomendaciones de los fabricantes. Son más estrictos y recomiendan el cambio de sistemas de infusión cada 12 horas. Así como la eliminación de los restos de medicación que exceda esa exposición.
¡Buena semana y felices fiestas!
Bibliografia
1. Centre NNCG. Infection: prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care. Clinical Guideline. Methods, evidence and recommendations [Internet]. Infection Prevention and Control. 2012. Available from: http://www.nice.org.uk/%5Cnhttp://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13684/58656/58656.pdf
2. Ullman AJ, Cooke ML, Gillies D, Marsh N, Daud A, McGrail MR, et al. Optimal timing for intravascular administration set replacement. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013 Sep 15 [cited 2018 Dec 19];(9). Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003588.pub3
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