Úlceras y heridas ¿influye el uso de anticoagulantes en su cicatrización?

Elena González nos preguntaba a través de Facebook si la cicatrización de las heridas en pacientes anticoagulados mejoraba al pasar de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K a heparina de bajo peso molecular. ¡Interesante pregunta!

Nos ponemos manos a la obra.

1. Bancos de preguntas: Preevid.
Esta semana no encontramos ningún resultado relevante en este banco de preguntas.

2. Guías de Práctica ClínicaLo siguiente que hemos hecho ha sido darnos una vuelta por GuiaSalud. Allí hemos encontrado la Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas, de la Generalitat Valenciana (2012). Pero ¡ojo! la misma página nos advierte que la guía está caducada, por lo que hay que ser cautelosos a la hora de interpretar las recomendaciones. En este documento únicamente se hace mención a la anticoagulación cuando habla de desbridamiento. En este caso, la recomendación es:

• “Consultar con un profesional médico especialista la realización del desbridamiento cortante parcial en los individuos con alto riesgo de sangrado (con coagulopatías o consumo de anticoagulantes)” (nivel de evidencia bajo)

Al no encontrar nada que nos dejara satisfechos, seguimos buscando GPC de otros países. Encontramos the “Guideline of pressure ulcers treatment and prevention, de la European Pressure Ulcer Advisory panel”. Desgraciadamente, no podemos acceder al documento completo, pero sí a la guía de consulta rápida (traducida al castellano). Igual que la GPC anterior, solo hace mención a la anticoagulación en el caso de:

• Desbridamiento cortante: el tratamiento con terapia anticoagulante es una contraindicación relativa para este tipo de terapia. También se recomienda un uso cauteloso de la terapia de presión negativa en el caso de personas que estén bajo este tratamiento.

Aunque hemos buscado también en The National Institute for Health and Care Excellence, de Reino Unido, no hemos encontrado nada sobre este asunto.

3. Cochrane library
Nos disponemos a buscar revisiones sistemáticas sobre nuestra pregunta en la Biblioteca Cochrane (en la versión en inglés esta vez). Tras lanzar la búsqueda con “(ulcer OR wound) AND anticoagulant”, encontramos una sola revisión sistemática que evalúa el efecto de un fármaco con propiedades antitrombóticas y profibrinolíticas, la sulodexida, como coadyuvante en el tratamiento local de úlceras venosas en la pierna. Aunque no habla exactamente del tema que tocamos esta semana, os resumimos los resultados por si os resultan de interés:

Imagen: Wikmedia Commons

• Se incluyeron tres ensayos clínicos.
• Los resultados fueron que la tasa de cicatrización completa en los pacientes que recibieron este fármaco, junto con el tratamiento local (que incluye la atención de la herida y el tratamiento de compresión) fue del 49,4%, en comparación con 29,8% con aquellos que recibieron únicamente el tratamiento local.
• Los autores advierten que los estudios en los que se basan estos resultados son de baja calidad debido al riesgo de sesgo y tampoco está claro si la sulodexida se asocia con un aumento de los eventos adversos.

4. Medline/Pubmed
Llegados a este punto, aún no hemos conseguido una respuesta. Así que el siguiente paso es ir a MEDLINE/PubMed. Usamos la estrategia “anticoagulant AND (wound OR pressure ulcer)” en título y resumen.

Ninguna de las revisiones sistemáticas ni ensayos clínicos que encontramos tratan específicamente sobre el tema. Ampliando un poco más la búsqueda, hemos encontrado un estudio observacional prospectivo del 2017: Medications affecting healing: an evidence‐based analysis.

El objetivo del estudio fue investigar el impacto de la medicación en los tiempos de cicatrización de los distintos tipos de heridas, incluidas las heridas agudas y las úlceras en las piernas.
Los autores recogieron información a través de un sistema electrónico de base de datos de cuidado de heridas de Australia. En total se recogió información de 3726 heridas de 2350 pacientes. Los resultados fueron los siguientes:

• Para heridas agudas, el tratamiento con anticoagulantes no se asoció a un aumento en el tiempo de cicatrización de las heridas.
• Para heridas en la pierna (como heridas neuropáticas o venosas), tampoco se relacionaron los anticoagulantes con un aumento en el tiempo de cicatriación de la herida. Otros factores sí que se relacionaron, como la presencia de presión , fricción o cizallamiento, diabetes, cáncer y enfermedad vascular periférica.

Sin embargo, en este estudio no se especifica el tipo de coagulante que recibía el paciente.

Conclusiones de PreClic

• Tras la búsqueda realizada no hemos encontrado ninguna evidencia (ni a favor ni en contra) sobre si la cicatrización de las heridas en pacientes anticoagulados mejoraba al pasar de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K a heparina de bajo peso molecular.
• El tratamiento con anticoagulantes es una contraindicación relativa en el caso de desbridamiento o de terapia de presión negativa, debido al riesgo de sangrado.
• Si bien no ha sido objeto de esta búsqueda, el llamado "puente de heparina" es una práctica habitual cuando se realizan procedimientos intervencionistas en pacientes anticoagulados (por ser más fácilmente controlable la dosificación y reversión de los efectos si es preciso). En ausencia de estudios concluyentes, es el profesional junto con el paciente quienes deben valorar el mejor régimen terapéutico.

Y como hemos dicho alguna vez ya, cuando no hay evidencia sobre un tema interesante, estamos señalando posibles temas para investigar... guante lanzado.