"Moraos" y administración de heparina: ¿habrá manera de prevenirlos?

Hace un mes María Carrión nos “invocó” para que buscáramos evidencia sobre qué variables pueden prevenir los moretones al administrar de manera subcutánea heparina de bajo peso molecular (HBPM). ¡Recogido el guante, María!

1. Ficha técnica del medicamento

Dado que la pregunta de esta semana se refiere a un medicamento, ¿dónde creéis que hemos buscado primero? Bingo, en la ficha técnica del mismo. Accediendo a través del Centro de Información de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios (para los amigos, CIMA AEMPS). Hemos buscado enoxaparina sódica y hemos leído la ficha técnica de las tres marcas que están disponibles actualmente (os las dejamos aquí, aquí y aquí). Por cierto, si tenéis curiosidad, podéis leer solamente una porque la información que aparece sobre la administración del producto es exactamente la misma. Y es la siguiente:

• La enoxaparina sódica se administra por inyección subcutánea profunda.
• La inyección se debe administrar preferiblemente cuando el paciente esté acostado.
• No se debe expulsar la burbuja de aire de la jeringa previamente a la inyección, para evitar la pérdida de medicamento cuando se utilicen jeringas precargadas.
• La administración se debe alternar entre la pared abdominal anterolateral o posterolateral izquierda y derecha.
• La aguja se debe introducir en toda su longitud de forma suave y verticalmente en un doblez de piel formado entre los dedos pulgar e índice. El doblez de la piel no debe ser liberado hasta que la inyección sea completa. No frotar el sitio de inyección después de la administración.

Como veis, el fabricante nos da muchas pistas sobre cómo administrar la HBPM. Sin embargo, no nos hemos quedado aquí y hemos querido averiguar si hay alguna variable más que podamos controlar para evitar esos “moraos”.

2. Bancos de preguntas

Lo segundo que hemos hecho ha sido buscar en Preevid. Os tenemos que decir que ya sabíamos que íbamos a encontrar una respuesta en este banco de preguntas ;) Y es que Antonio publicó un hilo en Twitter donde comentaba los estudios que Preevid había usado para contestar esta misma pregunta (cuál es el tiempo que se ha de mantener la aguja sin retirar del lugar de punción para prevenir equimosis en la administración de HBPM). Os animamos a leer tanto el hilo como la pregunta de Preevid. A modo de resumen, se localizan tres ensayos clínicos en los que se comparaban varias técnicas de inyección (administración en 10 segundos, en 30 segundos, administración con y sin espera antes de retirar la aguja…). Los resultados fueron heterogéneos: 

• Uno de los ECA sí encontró menor incidencia de hematomas al usar una técnica de administración en 30 segundos + 10 de espera frente a administrar la heparina en 10 segundos.
• Otro no encontró una menor incidencia de hematomas (aunque sí eran de menor tamaño)
• El último no encontró diferencias significativas entre las diversas técnicas de punción.

Puede ser que esta heterogeneidad en los resultados se deba al pequeño tamaño de la muestra en los tres ensayos (entre 36 y 48 personas). Así que de momento no podemos concluir si existe una técnica mejor que otra para evitar la equimosis en el sitio de administración de la heparina. ¿Habrá alguna revisión sistemática sobre el tema? Pues sí, la hay. Y publicada en 2017, nada menos. 

3. Revisiones sistemáticas

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la velocidad de la inyección subcutánea de heparina sobre el dolor y los hematomas en el lugar de la inyección en personas ingresadas en hospitales. En ella se incluyeron 4 ensayos clínicos, todos ellos aleatorizados (los tres ensayos que hemos descrito anteriormente fueron excluidos de la revisión). Los resultados que encontraron sobre la aparición de equimosis fueron los siguientes:

Foto: elaboración propia

• El total de participantes entre los 4 estudios fueron 459.
• La duración de la inyección rápida fue de 10 segundos y la lenta fue de 30 segundos en todos los estudios incluidos.
• Los cuatro estudios evaluaron el tamaño del hematoma a las 48 horas después de cada inyección. El metanálisis en 459 participantes no mostró diferencias en el tamaño del mismo después de la inyección lenta en comparación con la rápida. Ninguno de los estudios incluidos midió la incidencia de hematoma como resultado.
• La conclusión de los autores fue que debido a la baja calidad de los estudios no se encontró una diferencia clara en el tamaño de la contusión después de la inyección lenta en comparación con la rápida.

Bonus track: en esta misma revisión sí se encontraron diferencias respecto al dolor: la inyección lenta puede reducir la intensidad del dolor en el sitio 48 horas después de la inyección (aunque la calidad de los estudios sigue siendo baja).

4. Búsqueda bibliográfica

Hemos querido terminar buscando más revisiones sistemáticas y ensayos clínicos en Pubmed. Solo hemos encontrado un ensayo clínico (1) en el que evaluaban una nueva variable: administración de frío frente a frío-calor tras la administración de heparina. En este estudio se compararon tres grupos: 

• Aplicación de bolsa de frío tras la punción
• Aplicación de bolsa de frío tras la punción + bolsa de calor a las 12h de la administración de la heparina 
• Técnica habitual.

Los resultados fueron que a los participantes a los que se les aplicó bolsas de frío o calor y frío tuvieron menos incidencia de hematomas a las 24, 48 y 72h. Los propios autores reconocen que sus resultados son poco generalizables, pues los participantes procedían todos de una unidad cardíaca y  la dosis administrada fue siempre 60 mg. de enoxaparina sódica.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, podemos decir que para prevenir la aparición de hematoma al administrar HBPM deberíamos:

• En primer lugar, seguir las instrucciones de la ficha técnica del producto. Es decir, administración subcutánea profunda, con el paciente acostado, introduciendo toda la longitud de la aguja en un doblez de la piel, no soltar el doblez hasta la completa administración, no frotar el sitio tras la administración y alternar los sitios de punción.
• La administración lenta (en 30 segundos) puede beneficiar al paciente. En este caso no por la aparición de hematomas, pero sí en la reducción del dolor (que no es una mejora despreciable).
• Puede que la administración de frío o de frío+calor pueda reducir la aparición de hematomas, aunque debemos tomar esta recomendación con cautela a la espera de más estudios.

Parece que esta pregunta aún está sin contestar debido a la baja calidad de de los estudios. ¿No os parece un tema interesante realizar un estudio de calidad alta? Ahí lo dejamos… ;)

Referencias bibliográficas

1. Amaniyan S, Varaei S, Vaismoradi M, Haghani H, Sieloff C. Effect of local cold and hot pack on the bruising of enoxaparin sodium injection site: a randomized controlled trial. Contemp Nurse. 2016 Feb;52(1):30-41. doi: 10.1080/10376178.2016.1190289.