Accesos venosos alternativos en pediatría cuando los periféricos no son una opción

Invocación enfermera en Twitter, en la que nos incluyó nuestro buen amigo Adrián, que decía:

Hola compañer@s me plantean la siguiente cuestión: Ante la dificultad de abordaje venoso periférico en un paciente pediátrico ,( 7 años ),para administración de medicación, se canalizó una via en tórax. ¿Seria correcto? @GruMAV @AEEVH_es @aepediatria @INCATIV_CV @PiCuida

— Sonia Gomis Baldoví (@Soniagomis) 26 de septiembre de 2018

¡Manos a la obra!

Paso 1. Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid, y en esta ocasión os vamos a comentar sobre una opción interesante para acotar los resultados. Puesto que nos interesa solamente aquello relacionado con la edad pediátrica, podemos utilizar la categoría "Salud Infantil". De esta manera cuando escribamos nuestra consulta en el campo de búsqueda, nos aparece marcada la casilla para buscar solo en esta categoría.

Imagen: captura de pantalla de Preevid, cómo buscar activando el filtro de categoría. Elaboración propia.

Utilizamos varias aproximaciones, como "vía, venosa/o, catetér, periférico/a" todas por separado, y no conseguimos hallar ninguna pregunta que se ajustara a esta necesidad de información. Notad que cuando buscamos en Preevid, aunque sea poco específico, utilizamos solamente un término. Si usamos dos, o más, solo obtendremos resultados si aparecen escritos en ese mismo orden en una las preguntas ya contestadas.

Paso 2. Guías de práctica clínica

Nos dirigimos a Guiasalud, donde encontramos solo la GPC (a la que hemos acudido en otras ocasiones) sobre terapia intravenosa en adultos. No hubo suerte esta vez.

Antes de abandonar este apartado, nos hemos acercado a echar un vistazo a las guías del NICE, con poco éxito. Existe una enfocada a pediatría Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital pero que no hace mención a los accesos venosos.

No contentos, hemos buscado en la web de la RNAO, y hemos localizado su guía Assessment and Device Selection for Vascular Access que fue traducida al castellano en colaboración con el centro de Evidencia en Cuidados. Tampoco encontramos la respuesta.

Paso 3. Revisiones sistemáticas

En La biblioteca Cochrane no localizamos tampoco nada que nos resulte de interés para esta pregunta.

Paso 4. Búsqueda bibliográfica

En PubMed hemos localizado varios textos referidos a accesos venosos en pediatría:

• Una revisión publicada en 2016 (1) incluyó 15 estudios sobre estrategias para la cateterización intravenosa periférica en pediatría. Sus autores concluyeron que la pregunta "como mejorar el éxito del primer intento" quedaba abierta por insuficiente evidencia de calidad.
• Otra revisión del tipo Scoping review fue publicada en 2017. En este caso se centraron dispositivos de acceso central, tanto en adultos como en niños pero ofrecen los resultados por separado. Concluyen que es urgente realizar ensayos en el ámbito de pediatría para ayudar en la toma de decisiones, pues han hallado muy pocos ECA, y de baja calidad, en comparación con los de población adulta.
• Hemos leído también un artículo español publicado este año (3). Se trata de una revisión de autor sobre diferentes guías de cuidados de catéter periférico. En lo referido a la localización recomiendan la sistemática clásica, de usar el brazo no dominante, evitar zonas de flexión y la extremidades inferiores. Como apunte concreto a neonatos y lactantes indican que puede emplearse los accesos epicraneales. No hacen ninguna referencia a pacientes pediátricos.

Paso 5. Algo más debe haber por ahí ¿no?

Bueno, en realidad no siempre encontramos respuestas satisfactorias. Algo que con un gran nivel de confianza nos sugiera la mejor aproximación a un problema.

Si bien no solemos usar las páginas de hospitales como referencia, en esta ocasión, con el propósito de poder apuntar algo más que "no hay evidencia que avale ninguna opción concreta", vamos a referirnos a una vía clínica para el servicio de urgencias del Children's Hospital of Philadelphia (publicado en 2013 y revisado en 2018) que con su forma de árbol nos lleva por esta situación. Resumimos:

• En situaciones urgentes (también podéis revisar la otra posibilidad, las emergentes, en el enlace):
• Si el acceso es difícil: 2 intentos usando ultrasonidos para guiar la técnica o 1 intento por parte de un "clínico senior" (con más de 2 años de experiencia)
• Uso de técnicas especiales: packs de calor, ACCU Vein o transiluminador
• Alternativas:
• Vía oral, nasogástrica
• Intramuscular
• Colocación de catéter central
• Disección venosa

Puede que os llame la atención que no hayamos mencionado la vía intraósea. En esta vía clínica la reservan solo para situaciones emergentes tras dos intentos de acceso intravenoso.

Conclusión de PreClic

Empezamos por remarcar que, una vez más, en el ámbito pediátrico la falta de evidencia de calidad es una constante. En vista de lo que hemos podido hallar, nos parece que:

• La selección de la vena de acceso (cuando no es una situación emergente) se debe regir por las recomendaciones estándar de brazo no dominante, evitar zonas de flexión y miembros inferiores.
• Ante la dificultad de canalización en miembros superiores, se recomienda el uso de técnicas de asistencia, como ultrasonidos o aquellas basadas en la iluminación/transiluminación. Aunque no haya evidencia de calidad que lo apoye claramente, no parece que su uso aumente los riesgos de una manera inasumible.
• En el caso de esté disponible el equipo especializado de terapia intravenosa, se debería recurrir a él tras dos fracasos por parte del "clínico senior".

Referencias

1. Parker S, Benzies K, Hayden K. A systematic review: effectiveness of pediatric peripheral intravenous catheterization strategies. J Adv Nurs. 2016;73(7):1570-1582.2. Takashima M, Ray-Barruel G, Ullman A, Keogh S, Rickard C. Randomized controlled trials in central vascular access devices: A scoping review. PLOS ONE. 2017;12(3):e0174164.
3. Corredor Cazcarro R, Flores B, Martínez Muñoz M, Zuriguel Pérez E, Martínez Ramos P, García Alarcón X. Las mejores prácticas en los cuidados del catéter periférico corto. Revisión de las guías de práctica clínica. Rev Enfermería. 2018;41(2):141-146.