Nutrición enteral y medición del residuo gástrico: ¿seguimos con esta práctica?

En la última edición de nuestro curso de búsquedas bibliográficas, @AlmudeverLaura nos lanzaba algunas preguntas relacionadas con la medición del residuo gástrico en pacientes con nutrición enteral: ¿se debe medir el residuo gástrico antes de cada toma? ¿Reintroducimos esos restos?

Nos ha parecido un tema muy interesante por ser una práctica que se realiza a menudo, tanto en pacientes con nutrición enteral (NE) como en pacientes críticos. En estos últimos la medición del residuo sirve para valorar la función gástrica y como parámetro que nos puede indicar un riesgo de aspiración. 

Lo nuestro es buscar la evidencia más actualizada sobre los temas que nos lanzáis, así que vamos a ello.

Lo primero que hemos hecho ha sido, cómo no, buscar en Preevid. La única entrada encontrada que hace referencia a este asunto es una pregunta general sobre nutrición en neonatos pretérmino. Aunque nosotros nos hemos querido centrar en adultos, os dejamos un pequeño resumen de la respuesta respecto a la medición del residuo gástrico en este tipo de pacientes.

En cuanto a la medición de los restos gástricos, coinciden en que es uno de los indicadores para medir la intolerancia alimenticia y la rapidez de vaciado gástrico. No obstante, en base al estudio seleccionado.

• Se hace referencia a un ensayo clínico en el que comparaban recién nacidos pretérmino a los que se les evaluaba el residuo gástrico y a los que no. Los resultados que midieron en ambos grupos fueron número de días hasta la alimentación total, el crecimiento y la incidencia de complicaciones. Los resultados de este estudio sugirieron que la evaluación del volumen residual gástrico (VRG) puede no mejorar los resultados nutricionales en los recién nacidos pretérmino.

Tras esta primera toma de contacto con el tema, lo siguiente que hemos hecho ha sido buscar guías de práctica clínica (GPC) en Guiasalud (donde podéis encontrar las GPC realizadas en España). Como no hemos encontrada nada relacionado con el tema, nos hemos dispuesto a buscar guías de otros países. Para ello, hemos lanzado una búsqueda en Medline a través de Pubmed (muy general, pues sólo hemos usado los términos “gastric residual” en título/resumen) y hemos aplicado el filtro de Guideline.

La primera GPC que hemos encontrado es la "Canadian Critical Care Nutrition Guidelines” (1) publicada en el 2013 y actualizada en el 2015. Os dejamos dos enlaces (este y este) con las recomendaciones del 2013 y la actualización del 2015 en castellano. ¿Y qué nos dice esta guía respecto a la evaluación del residuo gástrico? 

• En pacientes críticos recomiendan que un volumen residual gástrico de 250 o 500 c.c. (o un valor dentro de este rango) y una frecuencia de comprobación del residuo gástrico gástrico cada 4 u 8 horas debería ser considerado como una estrategia para optimizar el aporte de la nutrición enteral en los pacientes críticos.
• Esta recomendación está basada en un ensayo clínico (2) en el que compararon la evaluación del residuo gástrico cada cuatro y ocho horas. En el estudio no encontraron diferencias respecto a frecuencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Los pacientes del grupo de evaluación cada ocho horas tuvieron un menor porcentaje de aspiraciones del tubo y un mayor número de regurgitaciones/vómitos.

Hemos encontrado otra GPC americana, más reciente (2016), centrada también en el paciente crítico (3). Las recomendaciones que realiza son las siguientes:

• No se debe utilizar la medición del VGR como parte de la atención de rutina para monitorizar los pacientes de la UCI que reciben NE.
• En el caso de no querer abandonar esta práctica, se debe tener cuidado en su interpretación. Los VGR en el rango de 200-500 mL deben generar preocupación y conducir a la implementación de medidas para reducir el riesgo de aspiración, pero no se debe cesar automáticamente la NE para VRG <500 mL en ausencia de otros signos de intolerancia.

Finalmente, hemos encontrado otra GPC, también americana, enfocada esta vez en la nutrición del paciente hospitalizado: Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient (4) . Una de las preguntas a resolver en esta completa guía es la de cómo se debe evaluar la tolerancia a la nutrición enteral en el paciente hospitalizado. La recomendación que realizan sobre la medición del residuo gástrico es la siguiente: 

Imagen: Wikimedia commons

• El volumen residual gástrico no se debe utilizar de forma rutinaria como monitor en pacientes hospitalizados con nutrición enteral.

Los resultados de la evidencia encontrada para responder esta pregunta dicen que: 

• Se ha demostrado que el VRG es un marcador poco fiable del verdadero volumen gástrico, el vaciamiento gástrico, el riesgo de aspiración y la neumonía. 
• La práctica de controlar el VRG no está bien estandarizada, los valores son difíciles de interpretar y el gasto relacionado con la asignación de los recursos de atención de salud es alto (es decir, el tiempo que dedican las enfermeras).
• El uso de VRG para la monitorización de la tolerancia aumenta la probabilidad de obstrucción del tubo hasta diez veces.

Hay que aclarar que esta recomendación es condicional pues el nivel de la evidencia encontrado por los autores para responder a la pregunta es muy bajo, por lo que es posible que estudios posteriores puedan cambiar estos resultados.

Pero, nos falta algo, ¿no? Cierto, falta contestar si se debe reintroducir o no el residuo gástrico aspirado. 

Solo hemos encontrado un ensayo clínico (5) en el que se comparó desechar o reintroducir el volumen gástrico aspirado en la monitorización. Este estudio, realizado en Cataluña, estuvo formado por 125 pacientes críticos, en los que la frecuencia de monitorizaión del residuo gástrico fue cada 6 horas. Se concluyó que la reintroducción del contenido gástrico aspirado (hasta 250 ml por comprobación) no aumenta el número de complicaciones ni el volumen de residuo gástrico total. Sin embargo, como podéis ver la evidencia sobre este tema es muy limitada. Sería necesario que hubieran más estudios de calidad que nos ayudaran a responder a esta pregunta.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia con la que contamos sobre la medición del volumen residual gástrico, podemos decir que:

• Parece que esta práctica está siendo cuestionada ya que la evidencia disponible está mostrando que no hay diferencias entre medir el VRG o no medirlo, tanto en pacientes críticos como en pacientes hospitalizados.
• Es posible que la medición de forma rutinaria del VRG en pacientes críticos pueda llevar a sobreestimar el riesgo de aspiración y la disfunción gástrica. Este hecho se traduce en un mayor número de interrupciones de la NE, lo que puede tener resultados negativos en el paciente.
• La evidencia sobre este tema es aún de calidad baja, por lo que es necesario que se lleve a cabo más investigaciones de calidad sobre este tema.

Desde PreClic nos encanta ver cómo prácticas que tenemos tan asumidas están siendo revisadas de forma crítica. 

Referencias 

1. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care 

nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43. doi: 10.1177/0884533613510948. Epub 2013 Dec 2. Review. PubMed PMID: 24297678.

2. Williams TA, Leslie G, Mills L, Leen T, Davies H, Hendron D, Dobb GJ. Frequency of aspirating gastric tubes for patients receiving enteral nutrition in the ICU: a randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Sep;38(7):809-16. doi: 10.1177/0148607113497223. Epub 2013 Aug 23. PubMed PMID: 23976770.

3. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863. 

4. McClave SA, DiBaise JK, Mullin GE, Martindale RG. ACG Clinical Guideline: 

Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient. Am J Gastroenterol. 2016 

Mar;111(3):315-34; quiz 335. doi: 10.1038/ajg.2016.28. Epub 2016 Mar 8. PubMed PMID: 26952578

5. Juvé-Udina ME, Valls-Miró C, Carreño-Granero A, Martinez-Estalella G, 

Monterde-Prat D, Domingo-Felici CM, Llusa-Finestres J, Asensio-Malo G. To return 

or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management. Intensive 

Crit Care Nurs. 2009 Oct;25(5):258-67. doi: 10.1016/j.iccn.2009.06.004. Epub 2009 Jul 16. PubMed PMID: 19615907.